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紹介状フォーム

 

あなた様のご氏名・ご住所等

氏名
ご住所 郵便番号  例)160-0004
都道府県
ご住所 
建物名等
電話番号
※電話番号は平日の日中に連絡ができる番号をご記入ください。

 

今回あなた様からご紹介いただく方の氏名・ご住所

氏名
ご住所 郵便番号
都道府県
ご住所 
建物名等
あなた様とのご関係 家族従業員
従業員
その他

 

※ ご提供いただきました個人の情報につきましては、日本薬剤師国民年金基金の加入勧奨の目的以外に利用することはありません。

※ ご紹介いただいた方には資料・加入申出書等を郵送させていただきます。